“糖心肾”三大慢病患者群体规模庞大,如何实现联防联治?

21世纪经济报道 21财经APP 季媛媛
2022-08-06

21世纪经济报道记者季媛媛上海报道  我国约有3.3亿心血管疾病患者、1.3亿糖尿病患者和1.3亿慢性肾脏病患者,三大慢性疾病之间的相互影响严重危害着人们的健康。

2型糖尿病、心血管疾病包括心力衰竭、慢性肾脏病往往会出现在同一个体身上。临床数据显示,三位心衰患者中至少有一位患有2型糖尿病;三位慢性肾脏病患者中至少有一位患有心血管疾病;三位心衰患者中至少有一位患有慢性肾脏病。随着跨心内、肾内和内分泌三大学科全病程管理临床医学的发展,我们不断发现心脏、肾脏和胰腺之间的相互联系,这意味着当患者患有这其中某一种疾病时,会增加一个或所有其他器官和系统受损的风险,从而导致整体病情的恶化。这也意味着,当通过治疗手段、生活方式等改变,在某一疾病领域取得改善时,其他器官和系统会随之出现积极的改善。

如此不少临床专家呼吁:糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病三大慢病“相伴相依”,需“联防联控”,医务人员和患者都应高度重视上述三大关联疾病的早筛、早诊、早治和综合长期管理。

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任医师陈楠教授对21世纪经济报道记者等指出,对于三大疾病早期干预、综合管理,首先提倡重心前移,即在疾病早期就开始筛查、防治,同时提倡重心下移,即充分发挥社区和二级医院的作用,做好慢病人群的综合管理。因此,需要临床医生、社会各界,包括患者、家庭、大众共同提高意识,尽早进行筛查,综合控制多重危险因素,做到三大疾病联防联治,防治并重。

慢病严重损害患者健康

随着跨内分泌、心内和肾内三大学科全病程管理临床医学的发展,临床不断发现心脏、肾脏和胰腺之间的相互联系,这意味着当患者患有这其中某一种疾病时,会增加另一个或所有其他器官和系统受损的风险,从而导致整体病情的恶化。

北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任郭立新教授介绍,我国是糖尿病大国,而糖尿病最大的问题是慢性并发症。糖尿病的慢性并发症中导致预期寿命下降的最重要的原因就是心血管疾病,因心血管疾病死亡占到糖尿病患者死亡的大约有75%,其次就是肾脏疾病,中国糖尿病患者中有20%-40%有不同程度的肾脏损害。由于糖尿病并发症十分广泛,尤其是合并心肾疾病的高发,导致很多糖尿病患者结局的恶化。“所以,为了控制糖尿病,继而延长糖尿病病人的寿命、改善他的临床结局,关注和改善患者的心肾结局是至关重要的。

北京医院心脏中心主任杨杰孚教授也对21世纪经济报道记者等指出,人体是一个整体,每个系统和器官都是相互关联的,现在医院科室分得细,这有利于专科深度发展,却一定程度上忽略了学科间的横向协作。临床实践中,内分泌科医生需要提醒糖尿病患者血糖控制的同时,注意心脏、脑和肾脏的保护,避免出现严重并发症。同样,由于很多高血压患者不清楚高血压对器官的危害,导致高血压服药率很低,控制率更低。心内科医生一定要提醒患者降压不仅是为了心脏好,更是为了全身好,如果血压不能降下来,最终就可能导致肾衰和脑梗等并发症。

“因此,患者虽然到各个专科就诊,专科医生一定要告知患者疾病可能引起的全身性损伤,尤其是对最重要的三个器官心脏、脑和肾脏的危害,引起患者的重视。”杨杰孚说。

针对临床上,糖尿病、心血管疾病和慢性肾病三大疾病相伴相依的情况已经非常常见的情况,不少专家认为应把患者作为一个整体,以患者的全面健康结局为目标,制定个体化、全病程管理方案。

郭立新教授强调,首先,我们要树立这样一个理念,当我们诊断这三个疾病当中的任何一个疾病时,要想到另外两个疾病的可能。我们应该把它定义为共患疾病,一种疾病一旦控制不好会导致另外两种疾病的发生或恶化,它们之间互为恶性循环的因果关系。

此外,早期的诊断应始终秉承共病同治的原则:在发生一种疾病时对其他疾病也进行早期筛查,进而进行早期干预,同时在治疗的时候要统筹兼顾,要进行多器官保护的治疗。把人看作一个有机的整体,进行多种危险因素的联合干预,进而改善患者的临床结局,是非常重要的。

目前,为了帮助患者获得心肾等靶器官保护最大化,国内外权威的糖尿病指南发生了根本改变,不再单纯将降血糖作为首要追求的目标,而是把心血管和肾脏的获益、规范救治危及患者生命的重要并发症推向治疗目标的前列。

防治要做到重心前移、下移

如果已患心血管疾病、糖尿病或慢性肾脏病某一种或一种以上的人群,如果进行防治?心血管、糖尿病及慢性肾脏病相互影响,如何才能做到早期干预、综合管理?从当下的疾病形势不难发现,帮助构筑中国心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏病的全面防线,改变患者的健康结局已经越来越关键。

杨杰孚教授介绍,心血管疾病和肾脏病、糖尿病关系密切,三类疾病需联防联控。通过早期干预高血糖、高血压、高血脂等危险因素,可以延缓心脏、肾脏和脑的问题。现在我国在预防方面仍有不足,这也是为什么心血管疾病还没有出现拐点。治疗方面,在选择心血管疾病治疗药物的问题上,尤其是对心衰的病人,应特别关注对肾脏的影响。在选择射血分数降低的心衰治疗药物时,如四大类改善预后的药物,β受体阻滞剂、RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和醛固酮受体拮抗剂,不仅要考虑对心功能的改善,还要考虑对肾脏的保护作用,另外尽量选择能同时改善血糖的药物。

因此,在治疗时,不论是治疗哪一阶段,都要同时考虑到心血管疾病、肾脏病和糖尿病三类疾病,有一个整体的观念,做到联防联控。

陈楠教授在谈到肾脏病的防治时指出:“肾脏是个沉默的器官,出现功能损害往往无声无息,而当糖尿病并发肾脏病时,治疗难度会大幅增加,早期要特别注意微量蛋白尿、血压和肾功能的监测。我们建议在疾病早期使用简单、有效的治疗手段来减少并发症的发生,控制血压、降蛋白。糖尿病患者一旦出现显性蛋白尿,如果不控制,过两三年这个病人很可能就肾功能受累了。”

三位专家提醒,有糖尿病、心血管疾病和肾脏病的患者,要坚持定期体检,早期进行器官损害并发症相关的筛查,如每年定期检查空腹血糖和糖化血红蛋白;通过心电图、心脏超声、生物标志物等对心血管风险进行筛查;还有肾功能筛查,并关注营养、酸碱平衡和包括钾、钠、氯、钙、磷在内的电解质代谢平衡;内分泌、心血管和肾脏方面都要注意做微量蛋白尿筛查,可以帮助我们早期发现肾脏疾病。非常值得强调的就是要提高认知、早期筛查、积极治疗、定期随诊,进而最大化改善预后。

在日常生活中,专家们也提醒糖尿病、心血管疾病和肾脏病患者要做到少糖、少盐,低脂健康饮食,不吸烟,适量运动,按时足量服药,控制血压、心率、血脂、血糖等,同时保持良好的心态。

此外,全社会要共同呼吁的是,当我们罹患 “糖、心、肾”一类疾病的时候,应该同时关注其他的伴发或者共病的存在,关注高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖等危险因素的联防联控。只有同时防治,才能够让患者的临床结局得以改善,只有把内分泌代谢、心脏、肾脏等问题都关注后,才能让更多患者获益。