21科普|17岁少年偏头痛到休学,四处问诊最终找到病因并有重大发现

21世纪经济报道 21财经APP 见习记者,季媛媛
2021-07-29

卵圆孔未闭(PFO),是常见的心脏结构异常,约27.3%的成人存在这一问题。卵圆孔是人类心脏心房间隔里的一个小通道,正常情况下出生后会自行闭合,如该房间隔先天性开口或卵圆孔持续开放,即为PFO。

近日,来自中国医学科学院阜外医院的闫朝武教授和北京同仁医院李华博士在《美国医学会杂志(JAMA)》发表研究,初步分析了卒中与非卒中患者的PFO内原位血栓。

 “我平时主要从事结构心脏病诊疗工作,诊治过的心脏病患者很多,我就遇到过一个很奇怪的现象:最小的脑卒中患者只有12岁,但全身检查发现毫无症状显示她患有脑卒中。当时我就想,该患者的脑卒中是否会与其他疾病相关。”闫朝武教授在接受21新健康记者采访时表示,最终他发现,用矛盾栓塞无法解释的现象,可能出在卵圆孔未闭的孔内这一问题上。也就是说,血栓有可能是从孔内形成,然后逐渐长大,在某些特殊情况下,血栓一旦脱落,就会带来一系列问题。

“小栓子可能会造成偏头痛,或者是短暂性脑缺血发作,如果栓塞大了就可能造成脑卒中这种极端的情况。”闫朝武教授解释道。

通过多方研究,最终也证明卵圆孔未闭与卒中、血栓的关系密切相关,这对脑卒中及偏头痛疾病防治具有重要意义。

卒中、偏头痛皆与卵圆孔未闭相关

此次的最新发现及技术革新来源于一次普通的日常门诊。
17岁,本该是在校园里嬉戏打闹、努力拼搏的年纪,来自河北的小明同学(化名)却因儿时起就如影随形的偏头痛毛病,不得不休学在家。父母多次带他在当地医院寻医问诊均未结果,最终一家踏上了进京求医之路。但他们寻遍了国内顶尖的神经科医院,依然查不出病因,几经辗转后来到中国医学科学院阜外医院,终于在这里找到了答案。
偏头痛的发病率不低,在人类常见疾病中位居第三位。严重的头痛、偏头痛应该看什么科?相信大部分人都会选择神经内科或耳鼻喉科,但如果这两个科室都束手无策,又该去什么科、检查重点又是什么呢?
为小明一家揭晓答案的就是闫朝武教授,他在结构性心脏病诊断及介入治疗领域具有丰富的临床经验。通过经颅多普勒超声发泡试验检查,闫教授证实小明的心脏存在“卵圆孔未闭”。
卵圆孔是位于左心房与右心房之间的一个开口,在胎儿时期,这个开口允许血液绕过肺部,直接从右心房流向左心房。在正常发育的情况下,出生后第一年卵圆孔就会发生功能性关闭。如果3岁以后仍留有裂隙,则称为卵圆孔未闭。
卵圆孔未闭是常见的心脏结构异常,正常人群中约每4人即可检出1例。大部分情况下,卵圆孔未闭是“无关紧要”的,只有少数患者会出现偏头痛、脑卒中等。传统医学观点认为,在卵圆孔开放的情况下,如果静脉系统中存在血栓,血栓又顺着回心血流到右心房,此时进行咳嗽或屏息鼓气等动作,会使卵圆孔的门从右向左被顶开,血栓由此冲入左心房,顺着动脉血流到大脑内,进而可能造成栓塞引起偏头痛,在严重情况下甚至会引发脑卒中,威胁患者生命。
“最近十几年来,国际国内对卵圆孔未闭关注度越来越高。以前我们认为卵圆孔未闭会导致心脏出现缝隙,就像窗帘掩盖在窗户上一样,正常情况下它是不开放的,但在一些特殊情况下会开放,从而造成心脏里的左心房、右心房血液流动,相当于短路。”闫朝武教授在接受21新健康记者采访时介绍,心脏的血液分为两个部分:一部分是右心的静脉系统的血液,另一个部分是左心的动脉系统血液,可以将此理解为左心系统的血像家里的自来水系统,右心的血像家里的污水系统。
传统观点认为,人体的双肺实际上相当于污水处理厂。如果人体内出现污水,会产生各种各样的代产物,甚至带有各种小栓子,需要把这些污水通过肺部进行过滤,并通过氧化将污水转变成自来水。然而,如果患者卵圆孔未闭,污水就有可能通过缝隙跑到自来水系统中去,从而造成偏头痛、脑卒中等疾病。
根据目前国际上权威研究结果显示,国内外患者中,脑卒中及偏头痛等疾病皆与卵圆孔未闭有一定关系。因此,有必要通过一定的手段对此疾病进行检测,对其危险性进行评估,争取实现早发现、早治疗的目标,避免或预防更大的危害发生,对临床价值也具有重要意义。

新发现使脑卒中及偏头痛防治迎新突破

事实上,就是在检查中,闫朝武教授未在小明的静脉和动脉系统中发现血栓,他才提出大胆假设:有没有可能是在未闭的卵圆孔内部形成的血栓,血栓不断脱落造成偏头痛?

这一假设很快就得到了证实,借助光学干涉断层成像(OCT)技术,闫朝武教授在小明未闭合的卵圆孔内发现了堆积的血栓,当即“对症下药”,进行卵圆孔未闭封堵术。术后,小明终于告别了长期困扰他的头痛,并重返校园。

这是OCT技术在全球范围内首次应用于卵圆孔未闭内部微结构的评估,也是我们人类第一次证实了自身卵圆孔未闭内存在原位血栓。OCT的分辨率可高达10-20微米,比CT清晰20倍,比造影清晰10倍,号称“活体组织显微镜”,能够在近似于组织学水平上诊断和评价卵圆孔未闭的细微结构。

此后,闫朝武教授先后为18位卵圆孔未闭患者进行了OCT检查。这些患者年龄普遍在40岁以下,静脉和动脉系统检查中均未发现血栓。其中,发生过脑卒中的11名患者均在卵圆孔未闭内发现了血栓,其余7名未发生过脑卒中的患者中,只有1位偏头痛患者在检查中发现了血栓。

这一重大发现颠覆了医学界的传统观念:即静脉血栓通过“矛盾栓塞”引起卵圆孔未闭相关的偏头痛和脑卒中。今年5月,闫朝武教授和北京同仁医院的李华博士将基于这18位患者的研究成果发表于全球医学界权威期刊《美国医学会杂志(JAMA)》上,引起了热烈反响,有望为推动偏头痛和脑卒中的预防与治疗发展带来长远影响。

“偏头痛是人类的常见疾病,不仅严重影响患者的生活质量,还可导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等。另外,中国脑卒中的发病率也一直居高不下,其中卵圆孔未闭导致的脑卒中占到所有脑卒中的5%,青壮年脑卒中的10%,因此我们必须高度重视卵圆孔未闭的潜在危害。”闫朝武教授介绍道。

对于50岁以下的严重偏头痛患者及脑卒中患者,在排除了脑血管病变及相关危险因素后,不妨前往心脏内科进行心脏超声检查和经颅多普勒超声发泡试验,明确是否存在卵圆孔未闭。一经证实,建议通过OCT技术探查未闭的卵圆孔内有无血栓,进而判断是否需要介入封堵治疗。这能够解除血栓造成的偏头疼,避免脑卒中的发生,大大提高患者生活质量,减少医疗费用的支出。

“截至目前,我们对卵圆孔未闭了解尚且存在一定的局限性,临床上的治疗实际上是以二级预防为主。换言之,我们现在对卵圆孔未闭的治疗是等出现问题后再亡羊补牢,在发生脑梗、或一年以上的栓塞后,再采取措施防止脑卒中再次发生。此次,我们的研究发现也有望为以后的一级预防提供较好的参考,把高危患者筛选出来进行干预。”闫朝武教授说道。

被忽视的卵圆孔未闭亟待普及认知

实际上,目前,多重原因正导致医学界对于卵圆孔未闭的提及次数较少。

一方面,大部分卵圆孔未闭的人群终身显示无症状,只有1/4甚至更少人群会出现偏头痛或脑卒中等症状,因此,医学界很多人对它的关注度不够。

另一方面,超声等许多传统检测方法,都很难发现卵圆孔未闭的存在。截至目前,临床评估卵圆孔未闭的方法以经食道超声做发泡试验为主,该方法可以判断是否存在卵圆孔未闭,也可以为介入治疗法提供解剖结构等很多有价值的信息。但是,由于食道超声检查很痛苦,患者很少有人愿意做,从而使得卵圆孔未闭检测率较低。

此外,大多数的临床医生对卵圆孔未闭的危害认知不够,也导致该疾病的检出率较低。

“卵圆孔未闭可以认为是心脑相连接的疾病,问题出在心脏上,但它带来的危害更多在脑袋上。它是处于心脏科和脑血管科交界处的病变,也正是因此,心脏科和神经科医生都认为,该疾病带来的危害是对方领域的。这也说明该疾病的诊疗规范亟待统一。”闫朝武教授说道。

早在140多年以前,医学界就已经发现了卵圆孔未闭的危害,但是真正开始关注它是在1988年。当年,《新英格兰医学杂志》连续发布了两篇研究论文,发现脑卒中患者中卵圆孔未闭的检出率非常高,这说明两者之间可能存在一定的关联性。

也是自1988年以后,国际上陆续出现几大型研究机构,开始证实卵圆孔未闭在脑卒中起着非常重要的作用。此后,脑卒中、偏头痛、减压症等一系列跟卵圆孔未闭有关系的病变相继得到证实。

“卵圆孔未闭可不只是心脏上的一个小裂缝,现在,我们看到该疾病的危害仅仅是冰山一角,还有大量潜在的危害亟待发现。例如,卵圆孔未闭和脑白质病变以及老年痴呆的相关性也正在研究中。”闫朝武教授介绍。

此次,闫朝武教授将卵圆孔未闭与OTC技术相关联是医学界的一大突破,也充满了挑战。

“卵圆孔未闭比较特殊,它是裂缝状结构,我们需要进行一系列技术改进,如整个卵圆孔未闭OCT的造影技术,就是我们经过多年摸索率先提出的。也是在去年下半年,我们解决了技术问题后,才可以看清卵圆孔未闭内的结构,这也是人类第一次看清自身卵圆孔未闭里的结构。”闫朝武教授说。

过去,医学界如果想评估心脏、脑血管等部位病变,需要把这些部位的组织取出来做病理,而有了这一技术后,医生就不再需要进行病理活检这一流程。OCT技术具有一定的穿透力,分辨率又接近于组织学水平,也带来了医学界技术的革新。

闫朝武教授表示:“此后,随着对OCT技术进行适当的改进,其带来的革新将是巨大的。虽然卵圆孔未闭人群比较多,影响比较大,但是现在卵圆孔未闭只是我研究的项目之一。后续,我们还有一系列项目不断推进,将把OCT转化到其他诊疗方面的应用中去。”