“沪惠保”参保人数超过600万 惠民保还存在哪些喜与忧?

21世纪经济报道 21财经APP 李致鸿
2021-06-11

6月11日,21世纪经济报道记者获悉,截至目前,上线45天的上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”参保人数已经超过600万,创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最,平均参保年龄48岁。参保率达到31.6%,相当于每3个上海基本医保参保人中就有1人投保。

为更广泛人群提供更实惠保障

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来,惠民保产品于2020年快速推进,截止2021年5月31日,全国共推出140款惠民保产品,覆盖26个省份。

复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心发布《城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》(以下简称“图谱”或“报告”),显示,惠民保产品以“无年龄要求,无职业要求、无健康告知”为重要卖点,报告显示95%左右的惠民保产品无年龄要求,白血病、慢性呼吸衰竭、恶性肿瘤、淋巴瘤等既往症患者可以投保,但将面临赔付比例折扣。

惠民保产品大多对所有年龄段人群采取统一定价,价格集中在60元左右。基于产品保障范围、承保责任不同,各产品费率水平存在一定浮动。少部分产品基于被保险人年龄采取梯度定价,最高可达501元/人/年。

惠民保产品年度累计免赔额多数集中在2万元,最高可达6万元。年度累计保险金额均在100万元以上,大多分布在200万元—300万元区间。

产品基本责任包括医保内住院责任、医保外住院责任、特定高额药品责任。多数产品责任覆盖医保内住院责任和特定高额药品责任,医保外住院责任存在不足。各责任赔付比例存在差异,医保内住院责任和特定高额药品责任赔付比例多数在70%-80%之间,部分产品赔付比例高达100%。医保外住院责任赔付比例明显偏低,个别产品医保外赔付比例仅为30%。是否患有既往症、是否异地就医、是否使用医保结算将对惠民保产品赔付比例产生较大影响。

需要指出的是,特定高额药品责任是惠民保产品的一大特色,报告显示,特定高额药品责任覆盖前十大疾病为乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤。且特定高额药品种类繁多,针对同一类疾病包含多种治疗药品。产品责任与高发重疾较好吻合,能够为居民提供多种药品选择,切实解决居民就医难题。

除此之外,惠民保产品与时俱进,部分产品责任拓展至超高额医疗费用、质子重离子治疗费用、新冠肺炎相关责任、恶性肿瘤、罕见病责任。

惠民保产品的增值服务以药品服务(送药上门 药品直付 用药随访),重疾服务(肿瘤咨询 重大疾病早筛肿瘤早筛)、咨询服务(健康咨询 慈善援助指导 处方咨询)为主,事前健康管理与服务同样是未来普惠保险发展的重要方向。

存在承保公司服务水平参差不齐等问题

但目前大多数惠民保项目刚启动,业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中,但也存在一些问题。

例如,部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算,并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素,也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

定制医疗保险业务受众广,要求承保公司具有完善的信息系统建设,能够实现与医保系统对接并完成一站式结算,同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足,服务水平参差不齐,可持续服务能力不强。

报告也指出,惠民保存在的共性问题,比如“不到百元”——不提年龄梯度;“百万保障”——不提免赔额度;“政府指导”——不提政府部门;“多家承保”——不提公司名称。

2021年6月2日,银保监会发布《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》,要求强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律,惠民保将走向规范之路。

银保监会相关部门负责人表示,城市定制型医疗保险的地域特征很强,目前确实出现一城多个项目的情况。我们认为应该坚持“一城一策”的原则,保障方案应体现地域特征,基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据,契合当地群众实际医疗保障需求。

下一步,银保监会将进一步引导行业发挥自身优势,依法合规开展定制医疗保险业务,强化日常监管,规范经营行为,维护市场秩序,保护消费者合法权益。