手术机器人“鼻祖”美国直观医疗器械公司研发生产的达芬奇外科手术系统，是目前世界上仅有的、可以正式在腹腔手术中使用的机器人手术系统，也是目前最复杂和最昂贵的外科手术系统之一。其设计理念的核心在于微创方法的运用。一台达芬奇手术机器人由外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统三部分组成，在实际操作中具有创伤小、操作精准、三维立体放大术野等优势。2006年，北京解放军总医院引入我国第一台达芬奇手术机器人。2010年前后国内陆续批准医院采购达芬奇机器人系统，上海交通大学医学院附属瑞金医院是首批尝鲜者。

现任上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长的沈柏用，在最近10年终中主要从事胰腺方面的医疗研究和实践，如胰腺癌的发生发展的机制、复发转移的规律等基础研究。沈医生的擅长领域为胰腺肿瘤、微创机器人手术、肝胆胰疾病，在机器人手术方面，他被誉为中国“机器人手术第一人”，每年完成的胰腺外科手术量达到250台。他建立了目前国内最具规模的胰腺肿瘤诊疗中心——上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺疾病诊疗中心，该中心每年治疗胰腺癌患者超过4000例，手术患者超过1000例。

在采访中，沈柏用向21世纪经济报道记者介绍了胰腺癌诊断和治疗中的难点、国内胰腺手术发展的两个阶段，展望了微创、AI等技术对医学的影响，探讨国内医学未来发展的数据库建设难题，并将传统的开腹手术与达芬奇手术进行了对比。他认为，尽管达芬奇手术机器人的费用高昂，但达芬奇手术机器人使复杂手术微创化，从而在疼痛感、术后恢复和免疫力保存方面都具有明显优势。

胰腺肿瘤发病率持续走高，初期诊断困难，须借助CT

21世纪：在您从业的这些年里，中国胰腺疾病患者的病发情况有什么样的变化呢？

沈柏用：有变化。疾病谱是在不停的变化的，在20年前30年前甚至更早，肿瘤的疾病谱跟现在不尽相同。目前世界上唯一的发病率持续升高的肿瘤就是胰腺。所以可以发现，在20世纪80年代瑞金医院的胰腺治疗以胰腺炎治疗为主，而近10年则聚焦在胰腺肿瘤治疗。这是因为胰腺肿瘤的发生率在增加。目前在上海胰腺癌的发病率是10万分之13.6。胰腺癌在年长人群当中发病率高，在上海60岁以上人群的发病率已经达到10万分之50了，这个概率已经比较高了。

21世纪：胰腺癌的病症特性有哪些？对患者而言，要通过哪些检查才能发现胰腺癌？

沈柏用：胰腺癌的典型病症有两个特点。第一，胰腺癌早期的诊断率很低。因此，胰腺癌的早期诊断是我们遇到的一个瓶颈，进而延误了早期的病情治疗。第二，胰腺癌的发展速度非常快，所以它的病情周期也非常短。这就是为什么当大家问我，胰腺癌有没有一些典型的临床表现？我说，没有。因为，胰腺是一个后腹膜的器官，它前面是我们的胃，左侧是脾脏，下方是结肠，右侧是十二指肠，所以它的临床表现跟胃不适、胆结石及胆囊不适容易混淆，所以早期胰腺癌的诊断率仅是20%。

大部分胰腺肿瘤患者是出现了不舒服或疼痛后，才去就医。但这个时候发现就已经是中晚期了，中晚期的胰腺癌患者是很少有机会能够获得根治的。对于早期的胰腺癌患者，他通常是体检时偶尔发现的，碰巧这家体检单位给他做了CT所以才发现。

目前，胰腺癌筛查过程中的技术手段，也是我们诊断方面的一个瓶颈问题。胰腺它是一个后腹膜的器官，它是躲在胃后方，所以当我们做手术打开腹腔的时候，要先把胃结肠韧带打开以后，才能看见胰腺。它躲在我们身体后方、脊柱前方的位置。所以，就胰腺的诊断的手段来讲，我们不能忽略的两个必要检查手段：一个肿瘤指标的筛查，CA199；二是CT。很多患者在体检的时候，也做了很多检查，但通过这些检查并不能发现胰腺有无病变。因为只有通过CT才能发现胰腺有没有病变。所以，胰腺高危人群每年做一次CT检查是非常必要的。

达芬奇手术机器人：微创化是核心优势，比开腹手术费用高出3万

21世纪：胰腺癌确诊后，在治疗过程当中面临哪些难题呢？现在是否出现了一些新的技术能解决部分难题？

沈柏用：胰腺的治疗和早期诊断同样非常的困难，尤其是胰腺手术，有人称之为“外科手术皇冠上的明珠”。首先，胰腺周围的解剖结构很复杂。其次，胰腺所处的腹腔周围有一堆对机体生命而言至关重要的血管。胰腺的下面有下腔静脉，里面有门静脉，门静脉偏左一点是我们的肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉等。当肿瘤在一堆血管当中生长时，手术的难度就会增加，所以胰腺手术依然是一个非常复杂的问题。

在微创设备出现之前，大家做胰腺手术时都是要开腹的。在我读大学那个年代可能做上6个小时甚至更久的时间才能把它完成。但是随着胰腺癌发病率的升高，手术技术的不断成熟，开腹手术目前已经非常成熟了。在这个基础上，最近20年中微创手术逐渐开始流行。例如我现在要切除胆结石，就可通过腹腔镜做微创手术，在肚子上打3个1公分的小孔，甚至打1个1公分、2个5毫米的孔就能实现。微创技术是我们整个外科发展当中一个非常重要的阶段，使得患者能够从经历巨创手术后卧床一周或3-5天，变成当天就能下床，同时对整个机体免疫能力的保存也更好。

微创技术较早用在我们的结直肠胃和其他的手术中，但是在胰腺领域中的应用确实非常滞后，就是因为胰腺手术非常复杂。当然，现在全国各地有很多我们的同行，用腹腔镜做胰腺手术也做得非常好。但我认为胰腺肿瘤患者要真正体验到微创外科技术的优势，其实还要依靠机器人手术系统。达芬奇手术机器人技术用在胰腺手术中，就真正的实现了复杂手术的微创化，使得胰腺的手术的患者在术后，可以很快就下床活动，术后疼痛感也更弱，没有大面积的切口，因此患者的免疫能力也能很好的保存。

21世纪：操作上达芬奇手术机器人有什么特点？

沈柏用：达芬奇手术机器人的手术步骤，跟常规开腹手术不尽相同。尽管面对的都是一堆解剖的组织和器官，目的是把某些部位切除，但人在做开腹手术时，视野是从上往下看的；而机器人做的时候，它是从脐孔、从患者的脚侧看到患者的头侧。所以通过机器人看见的解剖结构跟人工开腹的不同，这意味着手术的流程和步骤也不尽相同。因为当医生面对一个打开的腹腔时，能够任意地移动他的手术器械。但通过机器人做手术时，我们却非常不希望有大幅度的手术业的移动。原因在于，除了视野不同外，大范围的移动机器人的操作臂，对患者、医生来讲都是一件不太方便的事情。所以机器人的胰腺手术跟开腹手术的流程不一样。那么有人问怎么样是一个最好的流程？最佳的流程我们还在探索。

举例来说，对胰十二肠切除，我们总结了一个完整的、跟开腹不一样的、适合机器人做的一份手术步骤—— “十步”。通过十步你就可以让机器人完成一项非常流畅、完美的胰十二肠切除手术。这一步骤已经在一份国际刊物上发表。

目前来说，我们通过开腹能做的胰腺手术，机器人都能做，包括联合腹腔干切除，胰腺的中端切除，血管的置换等等。所以，过去通过开腹进行的胰腺手术目前都能用机器人来完成；在特殊案例方面，达芬奇手术机器人的手术运用范围也基本上实现了全覆盖。

21世纪：通常，患者对达芬奇手术机器人的态度是什么样的？在手法方式的选择上，您会给患者怎样的提醒？

沈柏用：其实很多患者对手术机器人还不太信任，因为首先他会怀疑，通过机器人做手术医生会不会看得不清楚？但其实恰恰相反，我们能看得更清楚，事物被放大10倍，任何一个细节都能看清楚。其次，病人会怀疑肿瘤切除会不会做得不干净？其实我们机器人已经非常灵活，能够完全模仿医生的开腹。

 治疗的手段是医生根据病情做出一个综合判断后给患者的建议，在信息上医生和患者间其实是对称的、对等的。我们会建议患者做哪一种手术，同时患者也有选择权。这也是外科伦理学的规定，我们必须要尊重患者的选择。用我们医学知识跟他讲清楚，告诉他可以选择开腹或微创或腹腔镜，而我们都会尊重患者的选择。现在机器人的手术费更贵，总费用在开腹手术费用基础上额外增加3万元。就好比一个人到饭店里，他就点一碗面条，那也行；他有钱打算点个鱼翅，那也好。

在我给他的所有的建议当中，每一条建议对我的价值是一样的。我的使命是患者选择了哪种手术方式，我尽我最大的力量，尽我的全力把这种手术方式下的胰腺手术做得最完美。

沈柏用：未来期望做“大科学” 国内亟缺专病数据库

21世纪：从技术发展和经验共享角度看，当下国内医学发展需要突破的点是什么？

沈柏用：中国现在是不缺病人，但是缺的是什么？缺的是有研究价值的数据和临床研究。在临床研究领域，循证医学依据是决定话语权的重要因素。治疗方法的有效性一定要通过强有力的临床研究来支撑。

一个非常好的外科医生，你这一辈子能够治疗六七千个病人，已经是一个非常大的量。但我觉得还不够。我称之为“一个好的外科医生”，但是他做的是一个“小科学”，我其实更期望做一个“大科学”。通过临床试验，对这类疾病的诊断治疗、发生发展，进行规律总结，并把这个规律写成文字，可以在杂志上发表，可以在演讲中体现，可以在任何一个场合使得全世界所有胰腺外科同行——哪怕只有30%的人借鉴了我的经验，那么此时我的方法能帮助到的患者一定不只是5000名，可能是5万名甚至更多，这就是 “大科学”的归属。

所以我是非常愿意跟中国的医生一起去做“大科学”，把我们的经验和研究写出来，在国际的杂志上发表，在国际的会议上发表，让全世界同行都按照我们这个方法来实施治疗。这样你就会在这个领域中留下你的印记，给全世界所有患者带来最大可能性的改善，这是非常有意义的事，也是会让我们很高兴的事。

21世纪：您觉得未来是否会产生一个把患者数据、AI技术或者医疗经验全部汇总到一起的平台呢？

沈柏用：这种大数据的平台一定会有。对中国来讲，这种平台是缺乏的。国内跟国外在临床研究中有一个非常大的不同：国内缺乏一个覆盖全国的专病数据库。

而这在国外是有的。我举个例子，如果说这个患者他是心脏放支架的，在芬兰、荷兰、韩国全境，所有安装心脏支架的患者都会被登记录入到一个专病数据库中。在中国我们已经开始做这个事情了，北京协和的赵玉沛院长一个数据库，他每做一例胰腺手术就会登记。未来这些数据将是很有循证医学力度的，也会成为领域内疾病研究开展的重要平台。这类平台对于药品的真实世界研究也是非常有意义的，很多在药品临床试验阶段未纳入的人群，在服用了这类药品后的效果，尤其是与早先试验结论不同的效果，就可以修正我们在临床研究时得出的结论，并补充修正随机对照研究、临床试验的一些结果。

举例来说，肺部严重感染时，我们通常会拿出阿奇霉素，它经过了临床试验临床研究后，证明对肺炎治疗很有效。但是当阿奇霉素在市场上流通几年后，我们把所有吃阿奇霉素的人和不吃阿奇霉素而选择其他诸如青霉素、阿莫西林的人群进行比较，结果发现一个让我们大吃一惊的现象：阿奇霉素竟然会增加心血管疾病死亡率。就是说，如果患者有心脑血管疾病，并吃了阿奇霉素，他的死亡率会大大的增加，这就是真实世界研究会给我们带来一些新的知识。

所以，如果中国有一个专病数据库，录入了所有吃某种药、用某种治疗手段或做过某种手术的患者信息，我们就可以通过这个数据库开展真实世界的研究，这个对我们的疾病认知，以及目前我们推荐的治疗手段的优劣判断会有非常重要的影响。